2016年，卫计委法制司颁布“医疗质量管理办法”， 要求一定得执行“不良事件上报制度”；

  2017年，卫计委医管中心“患者安全报告和学习系统” 正式上线年，卫健委医政医管局颁布“关于逐步加强患者安全管理工作的通知”，再次强调不良事件报告制度的必要性。

  我们都知道，是人就会犯错误（to err is human），医非圣贤、孰能无过。无论是哪个专业的医生，在专业上都可能存在

  ”和“人为错误，事故可防”两种现象，再加上“是人就会犯错误”这种遗憾，作为医疗体系，应从管理角度加强质量安全建设，从制度层面弥补系统缺陷，来减少人为犯错的几率，以避免能够尽可能的防止的问题，预防可以预防的错误。因此，不良事件上报的目的是为了察觉缺陷、改进系统，降低医疗错误、预防可预防的不良事件；不良事件上报制度的本质是消除“魔鬼法则”，完成系统自我救赎。

  鼓励多报，即便为正常并发症。2020年2月20日国家卫生健康委员会出台的文件中详细叙述了如何实施“不良事件上报”。医院需建立不良事件和病人安全风险隐患报告制度，设立“两层、三级”管理体系，“两层”即医务处专人和科室质控小组；“三级”为院、处、科。

  不良事件发生后，2各工作日内，像医务处书面报告；4小时内，造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件先打电话报告医务处或院总值班，并在1个工作日内向医务处书面报告。

  鼓励/奖励主动报告病人安全风险隐患；当事人或知晓人可以向本科室报告（科室接到报告后应向医务处报告），也可以直接向医务处报告；医务处对于所收集到的病人安全风险隐患信息，只用作系统流程改进的用途，不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据。

  我们常存在一个误区，即没有后果的不良事件（安全风险隐患）都可以不报。实则，报告有后果的不良事件是亡羊补牢，肯定有意义；但报告安全风险隐患则是防患于未然，会更加有意义。

  ②系统层面：系统认知、费时费力、无途径、不能匿名、上报界面不友善、无反馈、无跟踪、无价值等。总之，认知问题是目前上报障碍的基本问题。

  ，营造文化。文化是内涵、是提升：三流的管理靠人，二流的管理靠制度，一流的管理靠文化。制度是文化的根基，而文化是制度的日积月累和潜移默化。

  研究生学历，麻醉学博士；美国杜克大学博士后世界华人医师协会患者安全与医疗质量委员会委员；美国“麻醉患者安全基金会” Newsletter中文版编辑；中华麻醉学杂志通讯编委；中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会副主任委员、心血管超声分会秘书长、心血管麻醉分会常务委员；中国优生优育协会孕产妇与儿童创伤专业委员会副主任委员兼麻醉学组组长等。